Étude pour les personnes souffrant d'eczémaInformations personnelles Prénom * Nom de famille * Sexe * Homme Femme Date de naissance * Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année1925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Souffrez-vous d’eczéma modéré à sévère? * Oui Non Habitudes reliées au tabac * Fumeur Non-fumeur Indice de masse corporelle Impérial (pi) Métrique (m) Taille ' Taille en pouce " Taille m Taille en cm cm Poids kg Votre IMC est de : Vous joindre Langue de correspondance * Français Anglais Téléphone * ex. 555 444-3333 Ext. Optionnel Courriel Code postal * ex. H0H 0H0
