Étude pour personnes atteintes du diabète de type 2 ou pour les personnes atteintes de la NASHInformations personnelles Prénom * Nom de famille * Sexe * Homme Femme Date de naissance * Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Êtes-vous atteint du diabète de type 2 ou êtes-vous diagnostiqué avec la NASH? * Oui Non Habitudes reliées au tabac * Fumeur Non-fumeur Indice de masse corporelle Impérial (pi) Métrique (m) Taille ' Taille en pouce " Taille m Taille en cm cm Poids kg Votre IMC est de : Vous joindre Langue de correspondance * Français Anglais Téléphone * ex. 555 444-3333 Ext. Optionnel Courriel Code postal * ex. H0H 0H0
