Altasciences recherche des personnes de 18 ans et plus souffrant de : Diabète de type 1 ou 2 Asthme Hépatite A, B ou C Insuffisance hépatique Arthrite rhumatoïde Bas niveau de testostérone Informations personnelles Prénom * Nom de famille * Sexe * Homme Femme Date de naissance * Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année1924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Habitudes reliées au tabac * Fumeur Non-fumeur Indice de masse corporelle Impérial (pi) Métrique (m) Taille ' Taille en pouce " Taille m Taille en cm cm Poids kg Votre IMC est de : Vous joindre Langue de correspondance * Français Anglais Téléphone * ex. 555 444-3333 Ext. Optionnel Courriel Code postal * ex. H0H 0H0 Conditions spéciales Liste conditions Diabète Asthme Hépatite Arthrite rhumanoïde Bas niveau de testostérone Insuffisance hépatique Consentement * Oui, j’aimerais recevoir les infolettres Altasciences afin de me tenir informé de leurs études à venir et de leurs projets spéciaux. Pour mieux vous servir, nous devons recueillir des renseignements personnels qui vous concernent avant de vous donner des détails sur nos projets de recherche en cours ou de vous donner un rendez-vous pour une évaluation de votre état de santé. Cette procédure permet de vérifier si vous répondez aux critères de base pour nos études cliniques. Vos renseignements personnels seront conservés dans la plus stricte confidentialité et seuls nos employés, les autorités gouvernementales compétentes ainsi que nos commanditaires y auront accès. En tout temps, vous pouvez contacter notre Officier aux renseignements personnels afin de consulter et corriger les informations de votre dossier ou pour retirer votre nom de notre liste de contacts. Pour en savoir plus sur notre politique de confidentialité des renseignements personnels, veuillez demander notre dépliant à notre centre d’évaluations médicales ou bien contactez notre Officier aux renseignements personnels par courrier (575 Armand-Frappier, Laval, H7V 4B3), par courriel (privacyofficer@altasciences.com) ou par téléphone (450 973-6077). Nous autorisez-vous à recueillir les renseignements personnels nécessaires? Si vous n’acceptez pas, nous ne pouvons pas vous donner de détails sur les projets de recherche clinique ni un rendez-vous pour une évaluation de votre état de santé. CAPTCHACette question permet de vérifier que vous êtes un visiteur réel et empêche les envois automatiques de spams.