Informations personnelles Prénom * Nom de famille * Sexe * Homme Femme Date de naissance * Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Année Année1926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028 Habitudes reliées au tabac * Fumeur Non-fumeur Indice de masse corporelle Impérial (pi) Métrique (m) Taille ' Taille en pouce " Taille m Taille en cm cm Poids kg Votre IMC est de : Vous joindre Langue de correspondance * Français Anglais Téléphone * ex. 555 444-3333 Ext. Optionnel Courriel Code postal * ex. H0H 0H0
